Бессимптомный посттравматический разрыв правого купола диафрагмы

Цель представления клинических наблюдений:  продемонстрировать возможности диагностики редко встречающихся разрывов правого купола диафрагмы, не распознанных в течение многих лет.Основное содержание. У мужчины 61 года, госпитализированного по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, при рентгенографии органов грудной клетки определялось высокое расположение правого купола диафрагмы. При компьютерной томографии выявлен дефект центральных отделов диафрагмы справа, печень ротирована кнаружи, висцеральной поверхностью развернута кпереди и кверху. В правой грудной полости кпереди от печени располагались петли кишечника, выходной отдел желудка. Более 30 лет назад у пациента имела место взрывная травма, которая и могла послужить причиной формирования разрыва правого купола диафрагмы. Мужчина 70 лет, курильщик с десятилетним анамнезом гипертонической болезни, госпитализирован с нарастанием одышки, кашля с отхождением гнойной мокроты, появлением тяжести за грудиной. При рентгенографии органов грудной клетки определялось высокое стояние правого купола диафрагмы на уровне 3 ребра с уменьшением объема правого легкого, увеличение тени сердца (кардиоторакальный индекс 0,64). По данным КТ выявлено высокое стояние правого купола диафрагмы, компрессия средней и нижней доли правого легкого с наличием компрессионных ателектазов. Печень ротирована, смещена в правую грудную полость, визуализируется деформация нижней полой вены вправо за счет смещения и ротации печени. Визуализируются консолидированные переломы 10–12 ребер справа. Около 15 лет назад имела место автотравма с повреждением грудной клетки, однако рентгенологическое исследование не было проведено.Заключение.  При левосторонних разрывах диафрагмы, которые встречаются существенно чаще правосторонних, в грудную полость смещаются желудок, толстая, тонкая кишка и селезенка; при правосторонних — печень, желчный пузырь. Не распознанные в момент ранения или травмы и далее бессимптомно протекающие в течение ряда лет правосторонние посттравматические диафрагмальные грыжи встречаются очень редко. Чувствительность КТ для диагностики разрыва диафрагмы составляет 61–87 [%], специфичность — 72–100 [%]. В остром периоде лечение разрывов диафрагмы хирургическое, но при длительно существующих асимптоматических разрывах возможна выжидательная тактика, если риск хирургического лечения высок.

Aim.  This paper is aimed at presenting the materials of clinical observations associated with diagnosing rare-occurring ruptures of the right dome of the diaphragm that have been overlooked for a long period.Results.  A 61-year-old man was admitted to hospital with a diagnosis of chronic heart failure. Chest radiograph revealed a high position of the right dome of the diaphragm. Computed tomography revealed a defect in the central parts of the diaphragm on the right, the liver was rotated outward with its visceral surface deployed anteriorly and upward. In the right thoracic cavity, anterior to the liver, were the loops of the intestine and the outlet of the stomach.More than 30 years before, the patient had experienced an explosive trauma, which might have caused a rupture in the right dome of the diaphragm. A 70-year-old man, a smoker with a ten-year history of hypertension, was hospitalized with an increase in dyspnea, a cough with the discharge of purulent sputum, the feeling of heaviness behind the sternum. Chest radiograph revealed a high standing of the right dome of the diaphragm at the level of 3rd rib with a decrease in the volume of the right lung, and an increase in cardiac silhouette (cardiothoracic index 0.64). Computed tomography revealed a high standing of the right dome of the diaphragm as well as the compression of the middle and lower lobe of the right lung with the presence of compression atelectasis. The liver was rotated, displaced into the right thoracic cavity, the deformation of the inferior vena cava to the right was visualized due to the displacement and rotation of the liver. The consolidated fractures of 10th–12th ribs on the right were visualized. The patient had had a chest injury resulting from a traffic accident about 15 years before, with no X-ray examination having been conducted at that time.Conclusion.  In the case of left-sided diaphragm ruptures, which are much more frequent than the right-sided ones, the stomach, large and small intestines as well as spleen are displaced into the thoracic cavity. In the case of rightsided diaphragm ruptures, the liver and gallbladder are displaced into the thoracic cavity. Right-sided posttraumatic diaphragmatic hernias that are not diagnosed at the time of injury or trauma and continue to be asymptomatic for a number of years are very rare. The sensitivity and specificity of computed tomography for the diagnosis of diaphragm ruptures is 61–87 [%] and 72–100 [%], respectively. In an acute period, the treatment of diaphragm ruptures is surgical. However, in long-term asymptomatic ruptures, expectant management is possible, particularly if the risk of surgical treatment is high.