Рефрактерная одышка у пациента в терминальной стадии идиопатического легочного фиброза (клиническое наблюдение в отделении паллиативной помощи)

Одышка у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ) представляет сложную терапевтическую задачу. Зарубежный опыт использования малых доз опиоидов для облегчения одышки у пациентов с прогрессирующими заболеваниями неоднозначно оценивается российскими специалистами. Представлено клиническое наблюдение пациента 83 лет с ИЛФ в терминальной стадии и рефрактерной одышкой, прогрессирующей дыхательной недостаточностью II—III степени, сочетанной патологией в форме стенокардии напряжения II функционального класса и сопутствующим органическим тревожным расстройством. Для купирования одышки пациенту предложены инъекции морфина в малой дозе (по 2 мг 5 раз в сутки подкожно). От пациента, который ранее не получал опиоиды, и его родственников получено предварительное согласие на использование морфина. В течение 1 нед. с момента госпитализации общее и психоэмоциональное состояние больного несколько улучшились, одышка уменьшилась, усиливаясь любой физической активности, ночной сон частично нормализовался, однако через 1 нед., находясь в тяжелом, но относительно стабильном состоянии, больной скончался от массивного носового кровотечения. Показано, что традиционным подходом для уменьшения одышки и связанной с ней ажитацией у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких является применение глюкокортикостероидов и психотропной терапии в увеличивающихся дозах, в то время как в зарубежной паллиативной практике с целью купирования одышки у лиц с неонкологическим заболеванием используется терапия малыми дозами опиоидов, признанная успешной и безопасной. В отечественной практике при этом встречаются многочисленные организационные, медицинские и психологические барьеры. Таким образом, на основании доказательной базы клинических исследований и опыта отечественной и зарубежной клинической практики безопасного применения малых доз опиоидов показано, что в случае преодоления имеющихся барьеров следовало бы ожидать расширения арсенала средств эффективной терапии рефрактерной одышки.

Treating dyspnea in patients with idiopathic pulmonary fibrosis is a challenge. The foreign experience of using low doses of opioids to relieve dyspnea in patients with progressing diseases is controversial among Russian specialists. The presented clinical case is an 83-year-old patient with idiopathic pulmonary fibrosis in the terminal stage and refractory dyspnea, progressive respiratory failure of II - III degrees, and concomitant exertional angina II FC and organic anxiety disorder. The patient was offered low-dose morphine injections (2 mg 5 times a day subcutaneously) to relieve the shortness of breath. The patient, who had not previously received opioids, and his relatives gave prior consent to the use of morphine. Within a week from the moment of hospitalization, the general and psycho-emotional state of the patient improved, dyspnea decreased, and night sleep was partially normalized. However, а week later, being in a severe but relatively stable condition, the patient died from a massive nosebleed. Shown, that the traditional approach to reducing dyspnea and the associated agitation in patients with interstitial lung disease is the use of corticosteroids and psychotropic therapeutics in increasing doses. The use of low doses of opioids to relieve dyspnea in patients with non-cancer disease meets many organizational, medical, and psychological barriers. At the same time, this therapy is recognized as successful and safe in the foreign palliative practice. Overcoming the existing barriers based on the evidence from clinical trials, as well as the domestic and foreign clinical practice of the safe use of low doses of opioids would expand the arsenal of effective treatments for refractory dyspnea.