Тяжелое течение ревматоидного артрита с множественной непереносимостью базисных противовоспалительных препаратов

В настоящем исследовании рассматривается случай 42-летней пациентки с тяжелым вариантом ревматоидного артрита с системными проявлениями. У пациентки наблюдалось развитие туберкулезной инфекции на фоне приема генно-инженерного биологического препарата. Среди клинических симптомов в дебюте преобладали полиартрит, лихорадка, анемия. При попытке подбора базисной терапии выявлялась непереносимость (лейкопения, гриппоподобный синдром) и неэффективность схем терапии. Попытка назначения биологической терапии привела к развитию туберкулеза, длительному перерыву на курс специфического лечения. Учитывая сохраняющуюся высокую клинико-лабораторную активность, непереносимость и неэффективность предшествующей терапии и развитие туберкулезной инфекции на фоне приема препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа, была инициирована анти-B-клеточная терапия ритуксимабом, препаратом с другим механизмом действия, с выраженным положительным эффектом. У больной достигнуто улучшение по классификационным критериям, а затем и клинико-лабораторная ремиссия, благодаря следованию стратегии «лечение до достижения цели». Применение высоких доз глюкокортикоидов в период планирования пациенткой беременности привело к развитию вторичного остеопороза со спонтанными переломами костей таза и ребер, выраженной прогрессии эрозивного процесса, к деформациям мелких и крупных суставов. Особенности течения заболевания с формированием тяжелой неуклонно прогрессирующей формы ревматоидного артрита и проводимого лечения были рассмотрены с точки зрения трудности подбора терапии в период ограниченного арсенала лекарственных препаратов у врачей-ревматологов и до формирования концепции «лечение до достижения цели». Риск повторного развития туберкулезной инфекции сохраняется и требует тщательного мониторинга.

The present study considers a care of a 42-year old female patient with a severe variant of rheumatoid arthritis and extra-articular manifestations. The debut clinical symptoms included polyarthritis, fever, and anemia. On selection of a basic therapy, intolerance (leucopenia, flu-like syndrome) and inefficiency of treatment regimen have been revealed. Administration of a genetically engineered biological drug resulted in the development of tuberculosis and the patient required a long break in the biotherapy for a specific treatment course. The use of anti-TNF agents is associated with an increased risk to tuberculosis and anti-TNF agents are stopped when active tuberculosis develops. However, discontinuation of treatment results in a flare of the underlying disease. The rituximab therapy was initiated because the clinicolaboratory activity was high. Due to the strategy “Treat to Target”, the patient reached improvement by classification criteria and clinical and laboratory remission. The use of high doses of glucocorticoids during the patient’s planning pregnancy led to the development of secondary osteoporosis with spontaneous fractures of pelvic bones and ribs, expressed progression of erosive process, deformations of small and large joints. Specific features of the course of disease with formation of a severe progressing form of rheumatoid arthritis and the conducted treatment were considered from the point of view of difficulty in the selection of therapy when rheumatologists had a limited arsenal of drugs. The risk of re-onset of tuberculosis infection mandates careful follow-up.